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Hund: Milztumoren

Allgemeines

Die Milz ist ein wichtiges Organ des Abwehrsystems und des Kreislaufsystems. Sie hat eine zungenförmige Gestalt und liegt auf der linken Seite im vorderen Bauchraum zwischen Zwerchfell, Magen und Darmschlingen. Das Milzgewebe ist von einer dehnbaren Kapsel umgeben.

Während der Entwicklung des Hundewelpen im Mutterleib werden in der Milz die roten Blutkörperchen gebildet. Im späteren Leben kann die Milz diese Funktion wieder aufnehmen, wenn hoher Blutbedarf besteht. Außerdem sortiert sie alte und kaputte Blutzellen aus und baut sie ab. Dabei recycelt sie das Eisen. Zusätzlich kann sie ca. 20% des gesamten Blutvolumens speichern und im Notfall, z.B. bei starkem Blutverlust, wieder abgeben.

Die Milz erfüllt auch sehr wichtige Aufgaben bei der Abwehr und Beseitigung von Infektionserregern, sie gehört damit zu den lymphatischen Organen.

Zur Wahrnehmung ihrer Aufgaben wird die Milz sehr stark durchblutet.

Ursachen

Milztumoren sind häufige Tumoren bei älteren Hunden. Es gibt gutartige und bösartige Tumoren in der Milz:

Gutartige Tumoren führen zu Milzvergrößerung (Splenomegalie), zerstören das Organ aber nicht und breiten sich auch selten auf andere Organe aus.

Häufiger sind allerdings die bösartigen Milztumoren. Sie können das Organ vollständig durchsetzen und zerstören. Darüber hinaus breiten sie sich auch gerne auf andere Organe wie Leber, Herz oder Lunge aus, in denen sie Tochtergeschwülste bilden (Metastasen). Der häufigste Tumor der Milz ist mit 85% das bösartige Hämangiosarkom. Außerdem gibt es so genannte systemische Tumorerkrankungen, die von Anfang an mehrere Organsysteme befallen. Dazu gehört z.B. das histiozytäre Sarkom oder das bösartige Lymphom, die ebenfalls Tumoren in der Milz bilden.

Alle Tumoren führen zu einer Vergrößerung der Milz, die sehr umfangreich sein und Druck auf benachbarte Organe wie Magen, Zwerchfell oder Lunge ausüben kann. Die Funktion dieser Organe kann dadurch eingeschränkt werden. Außerdem neigen Milztumoren zu Blutungen. Ständige Sickerblutungen sind dabei ebenso möglich wie plötzliche, schwallartige Blutungen. Durch das geschwächte Gewebe, kann es leichter zu einem Milzriss kommen als bei einer gesunden Milz.

Milztumoren können auch die Blutgerinnung beeinflussen.

Leitsymptom

  • Schwäche
  • Bauchschmerzen
  • Appetitlosigkeit
  • Erbrechen
  • verdickter Bauch

Symptome

Im Anfangsstadium verursachen Tumorerkrankungen in der Regel keine Symptome. Eventuell kann man Schwäche, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen und gelegentliches Erbrechen beobachten. Gerinnungsstörungen erkennt man an Blutungen in der Haut und stecknadelkopfgroßen Blutungsherden in der Maulschleimhaut.

Wenn der Tumor sehr groß ist, nimmt der Bauchumfang zu. Folgeerscheinungen wie Atemnot und häufiges Erbrechen sind auf die Beteiligung benachbarter Organe zurückzuführen. Starke Blutungen aus dem Tumor führen zu Kreislaufschwäche, blassen Schleimhäuten, Anämie und schließlich zum Schock mit flacher Atmung und erhöhtem Puls. Die Tiere können innerhalb kurzer Zeit in die Bauchhöhle hinein verbluten.

Grundsätzlich führen bösartige Milztumoren innerhalb kurzer Zeit zum Tod.

Diagnose

Der Tierarzt kann den Bauch des Tieres abtasten und dabei evtl. bereits die vergrößerte Milz fühlen. Als weiterführende Maßnahmen eignen sich zur Diagnosesicherung:

  • Ultraschalluntersuchung des Bauches: Mit dieser Methode lassen sich unter anderem Veränderungen des Milzgewebes wie Tumoren feststellen.
  • Röntgen : Auf einem Röntgenbild können Milztumoren ab ca. 5cm Größe dargestellt werden. Auch Metastasen in anderen Organen können ab einer gewissen Größe erkannt werden.
  • Bauchhöhlenpunktion: Bei dieser Methode wird mit einer dünnen Hohlnadel in den Bauch gestochen und etwas von der Bauchhöhlenflüssigkeit aufgefangen. Diese kann auf Tumorzellen oder Blut untersucht werden.
  • Gewebeprobe: Unter Ultraschallkontrolle kann mit einer feinen Nadel von außen durch die Bauchdecke in die Milz gestochen werden. Dabei werden einige Zellen aus dem Gewebe gewonnen. Diese Untersuchung heißt Feinnadelaspiration (FNA). Anschließend werden die Zellen unter dem Mikroskop untersucht. So kann die Art des Tumors ermittelt werden.
  • Laboruntersuchung: Veränderungen im Blutbild können Hinweise auf einen Milztumor geben.
  • Probelaparotomie: Häufig ist es angeraten, bei Tumorverdacht die Bauchhöhle operativ zu eröffnen. So können Tumor, Metastasenbildung und Blutungen am besten beurteilt werden.

Behandlung

Grundsätzlich kann ein Hund problemlos ohne Milz leben, es handelt sich nicht um ein lebenswichtiges Organ. Die Funktionen der Milz werden nach einer Entfernung von anderen Organen wie beispielsweise der Leber übernommen. Lediglich das Immunsystem kann etwas schwächer werden und der Blutspeicher entfällt.

Bei gutartigen Tumoren ist daher die operative Entfernung des Organs das Mittel der Wahl. Bei bösartigen Tumoren sollte die Operation nur versucht werden, wenn noch keine Metastasen in anderen Organen vorliegen. Wenn der Tumor stark geblutet hat, muss zunächst der Kreislauf des Patienten durch Infusionen stabilisiert werden. Im Anschluss an die Operation kann eine Chemotherapie sinnvoll sein, um verbliebene, bereits gestreute Tumorzellen zu zerstören, die nicht mit Röntgen oder Ultraschall gefunden wurden.

Abb. H2U6F0DB
Abb. H2U6F0DB: Milztumor.
Dieser gut abgegrenzte Milztumor wurde mitsamt der Milz operativ entfernt

Prognose

Grundsätzlich haben die meisten Milztumoren eine schlechte Prognose, weil sie aggressiv wachsen und in andere Organe streuen. Die meisten Hunde versterben trotz Therapie innerhalb von wenigen Wochen oder Monaten. Die seltenen gutartigen Milztumoren können allerdings durch Entfernung geheilt werden.

Tipps

Nach einer Operation ist es unbedingt notwendig, dass bis zum vollständigen Abheilen der Wunde (also bis zum Ziehen der Fäden nach etwa 10 Tagen) ein Halskragen getragen wird, um den Hund am Lecken der Narbe zu hindern. Die Maulhöhle ist nämlich sehr stark mit Bakterien besiedelt. Wenn das Tier an der Naht leckt, wird das Zusammenwachsen des Gewebes verhindert und die Bakterien aus der Maulhöhle können leicht in den Organismus eindringen. Dadurch verzögert sich die Heilung oder es wird sogar eine Nachoperation notwendig. Besonders stark ist der Drang zu lecken einige Tage nach der Operation, wenn der Heilungsprozess einsetzt und die Wunde zu jucken beginnt. Halskragen finden die Hunde meist nur eine kurze Zeit lästig und gewöhnen sich – im Gegensatz zum Besitzer – recht schnell daran. Beim Fressen kann der Halskragen zur Not kurz entfernt werden, aber nur unter Beobachtung! Auch so genannte Bauchanzüge kommen seit einiger Zeit erfolgreich zur Anwendung.

Abb. H2U6AE3C
Abb. H2U6AE3C: Halskragen.

ACHTUNG

Ein Milztumor ist nicht das gleiche wie eine Milzvergrößerung durch so genannte knotige Hyperplasie: Eine knotige Hyperplasie entsteht dann, wenn die Bereiche der Milz verstärkt arbeiten müssen, die dem Abwehrsystem dienen. Das ist meistens bei Infektionskrankheiten oder Autoimmunerkrankungen der Fall, wenn sehr schnell viele Abwehrzellen gebildet werden müssen. Daher vergrößern sich diese Bereiche und bilden Knoten.

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Stand: 16.01.2013, © Copyright by www.enpevet.de
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15.11.2016: Shy
Guten Tag, meine weiße Schäferhündin musste im Alter von 11 Jahren Not operiert werden wegen Milztumor. Dies war im August 2016. Da sie schon von klein auf nicht gegessen hat, wenn sie keinen Hunger hatte, hab ich mir kaum Gedanken gemacht weil sie bei der Hitze mal einen Tag kaum etwas aß. Sie trank auch nie sehr viel. Aber sie war trotz ihren guten Alters wie ein junger Hund, wenn man mit ihr raus ging. Da mein Hund aber gerade einmal bis in den Garten kam und sich hinlegte wusste ich es stimmt etwas nicht. Also ab zum Tierarzt. Mitten in der Nacht Not-OP! 8 Tage nach der OP bekam Sie Krampfanfälle. Wieder zum Tierarzt, könnte nix festgestellt werden. Immer wieder hatte Sie Krampfanfälle wobei Sie auch ihre Blase nicht mehr halten konnte. Das alles war uns egal. Am 18.10 war sie etwas träge, also sind wir vorsichtshalber zum TA...Krebs hat in die Leber gestreut... bereits 3cm groß. Sie bekam Kortison. Am 23.10.2016 legte Sie sich wieder hin und wollte nicht mehr aufstehen. Also trugen wir sie zum TA um sie zu erlösen.
Hätte ich vor der Not-OP gewusst, wie sehr sich Shy veränderte...denn sie spürte den Tod neben ihr her gehen...sie starrte ins Nichts und knurrte oder jaulte auf einmal auf. Sie kämpfte nur für uns bis Sie nicht mehr konnte! Hätte ich dies vorher gewusst, ich hätte auf die OP verzichtet und sie gleich erlöst!
Wie haben sie einäschern lassen und die Urne im Garten unter ihren Baum vergraben.
Sie wird immer in unseren Herzen sein!
16.06.2016: Ice ich werd dich nie vergessen
hallo ich hatte ein Hund ein pit der 10 Jahre alt geworden ist ein sehr liebe voller und sehr lieb gegen menschen und Hunde er war sehr spielerisch angefangen hat es mir röcheln ob er keine Luft kriegt wir sind zum Arzt der tierA meinte er habe Asmar Medikamente bekommen da war er 8 Jahre alt wo er 9 Jahre alt war war er ruhiger geworden träge ins auto ist er auch nicht mehr hineingesprungen sondern musste ihm selber helfen ich hatte keine Erfahrung mit milztumoren geschweige noch nie davon was gehört gestern kommt meine Frau vom spazieren gehen ich lege im Schlafzimmer meine Tochter kommt und sagt ice geht es sehr schlecht er kann nicht richtig atmen ich sage wie ich habe doch vor 10 Minuten gehört das er Wasser getrunken hat sie weint und sagt nein ihm geht es schlecht ich laufe zum garten raus und sehe mein Hund wie auf der Seite liegt und nach Luft röchelt (er hat sehr schwer geatmet ) seine Augen waren weit geöffnet ich rufe den Notdienst sofort an die Ärztin war in 15 min bei uns sie sagte der Hund sei in einem shock zustand und ihm gehe es sehr schlecht wir sind dann gemeinsam mit der Ärztin in eine Tierklinik gefahren . in der Tierklinik haben die Ärzte sofort um mein Hund sich gekümmert Diagnose war zerreißend in der Milz wa ei tumor der geplatzt ist und er innerlich verblute sie mussten ihn erst mal stabliesren bevor sie die not op machen konnten doch die Ärzte sagten mir schon im voraus es sehe sehr schlecht für ice aus .röntgen Bluttransfusion Infusion wärmelicht alles wurde vor der op gemacht so das 1 stunde gedauert hat das sie ihn in die op rein nehmen konnten .die mild wurde komplett entfernt die Blutung wurde sauber gemacht so haben sie es mir geschildert .sie meinten das seine Leber werte sehr schlecht sind und sie hoffen das er die Narkose überstehe . ich netten tag wieder ins Krankenhaus wollte nachfragen ob er dann wach ist und ich ihn sehen kann da komm die Ärztin zu mir und sagte es tut uns leid es hat trotzdem nicht geholfen er sei am Nachmittag verstorben .mir ist die Welt zusammen gebrochen aus einem fitten und der 10 Minuten vorher Wasser getrunken hat und in den nächste 48 stunden sterben sollte konnte ich es einfach nicht verstehen .bitte lasst eure Hunde nach dem 3 Lebensjahr jede 6 Monate den Bauch einen Ultraschall machen ich wünsche keinem denn schmerz was ich erfahren habe weil er eigentlich gesund war und so ruck artig alles passiert ist . ice ich werde dich nie vergessen und ich hoffe das ich den schmerz mit der zeit verarbeiten kann
16.06.2016: Ice ich werd dich nie vergessen
hallo ich hatte ein Hund ein pit der 10 Jahre alt geworden ist ein sehr liebe voller und sehr lieb gegen menschen und Hunde er war sehr spielerisch angefangen hat es mir röcheln ob er keine Luft kriegt wir sind zum Arzt der tierA meinte er habe Asmar Medikamente bekommen da war er 8 Jahre alt wo er 9 Jahre alt war war er ruhiger geworden träge ins auto ist er auch nicht mehr hineingesprungen sondern musste ihm selber helfen ich hatte keine Erfahrung mit milztumoren geschweige noch nie davon was gehört gestern kommt meine Frau vom spazieren gehen ich lege im Schlafzimmer meine Tochter kommt und sagt ice geht es sehr schlecht er kann nicht richtig atmen ich sage wie ich habe doch vor 10 Minuten gehört das er Wasser getrunken hat sie weint und sagt nein ihm geht es schlecht ich laufe zum garten raus und sehe mein Hund wie auf der Seite liegt und nach Luft röchelt (er hat sehr schwer geatmet ) seine Augen waren weit geöffnet ich rufe den Notdienst sofort an die Ärztin war in 15 min bei uns sie sagte der Hund sei in einem shock zustand und ihm gehe es sehr schlecht wir sind dann gemeinsam mit der Ärztin in eine Tierklinik gefahren . in der Tierklinik haben die Ärzte sofort um mein Hund sich gekümmert Diagnose war zerreißend in der Milz wa ei tumor der geplatzt ist und er innerlich verblute sie mussten ihn erst mal stabliesren bevor sie die not op machen konnten doch die Ärzte sagten mir schon im voraus es sehe sehr schlecht für ice aus .röntgen Bluttransfusion Infusion wärmelicht alles wurde vor der op gemacht so das 1 stunde gedauert hat das sie ihn in die op rein nehmen konnten .die mild wurde komplett entfernt die Blutung wurde sauber gemacht so haben sie es mir geschildert .sie meinten das seine Leber werte sehr schlecht sind und sie hoffen das er die Narkose überstehe . ich netten tag wieder ins Krankenhaus wollte nachfragen ob er dann wach ist und ich ihn sehen kann da komm die Ärztin zu mir und sagte es tut uns leid es hat trotzdem nicht geholfen er sei am Nachmittag verstorben .mir ist die Welt zusammen gebrochen aus einem fitten und der 10 Minuten vorher Wasser getrunken hat und in den nächste 48 stunden sterben sollte konnte ich es einfach nicht verstehen .bitte lasst eure Hunde nach dem 3 Lebensjahr jede 6 Monate den Bauch einen Ultraschall machen ich wünsche keinem denn schmerz was ich erfahren habe weil er eigentlich gesund war und so ruck artig alles passiert ist . ice ich werde dich nie vergessen und ich hoffe das ich den schmerz mit der zeit verarbeiten kann
08.06.2016: Aline
Ich wollte hier auch mal was positives berichten...
vor 2 Wochen habe ich am Bauch meines Hundes eine Geschwulst entdeckt... eigentlich dachte ich dass es ein Eingeweidebruch war u bin gleich zum Tierarzt. Der konnte nichts fühlen da mein Hundi den Bauch vor Angst angespannt hat.. ich hab aber nicht locker gelassen u auf eine Sedierung u Röntgen bestanden... zur Sicherheit sind wir noch zum Ultraschall in die Klinik u die Diagnose war eindeutig: 6 cm großer Milztumor..
wir passten mit unseren 9 Jahren.. großer Hund genau ins Raster... er wurde innerhalb kürzester Zeit operiert da er unglaublich fit u wie immer war... keinerlei Anzeichen auf iwas... ich wusste dass die Chance dass der Tumor gutartig ist mega gering istund hab mich damit abgefunden weiter zu bangen ob der Krebs sich nicht doch schon verteilt hat.. u die Wahnsinnsnachricht kam nun... gutartig :)
behaltet eure Schätze gut im Auge u bleibt am Ball!!!! Es kann auch gut ausgehen!!!!
08.06.2016: Aline
Ich wollte hier auch mal was positives berichten...
vor 2 Wochen habe ich am Bauch meines Hundes eine Geschwulst entdeckt... eigentlich dachte ich dass es ein Eingeweidebruch war u bin gleich zum Tierarzt. Der konnte nichts fühlen da mein Hundi den Bauch vor Angst angespannt hat.. ich hab aber nicht locker gelassen u auf eine Sedierung u Röntgen bestanden... zur Sicherheit sind wir noch zum Ultraschall in die Klinik u die Diagnose war eindeutig: 6 cm großer Milztumor..
wir passten mit unseren 9 Jahren.. großer Hund genau ins Raster... er wurde innerhalb kürzester Zeit operiert da er unglaublich fit u wie immer war... keinerlei Anzeichen auf iwas... ich wusste dass die Chance dass der Tumor gutartig ist mega gering istund hab mich damit abgefunden weiter zu bangen ob der Krebs sich nicht doch schon verteilt hat.. u die Wahnsinnsnachricht kam nun... gutartig :)
behaltet eure Schätze gut im Auge u bleibt am Ball!!!! Es kann auch gut ausgehen!!!!
17.02.2016: Cheffe
Mußte gestern unsere geliebte Freya einschläfern lassen.Milztumor mit 8 1/2 Jahren bei einem Dobermann/Malinoi Mix.Kaum noch Blut in den Adern,Bauch gebläht vom Blut und Gas.Das ging alles so schnell.Einerseits hat sie mit anderen Hunden herumgetollt,andererseits war sie manchmal doch recht tranig.Wir dachten halt das Alter kommt langsam durch.Jetzt liegt sie in einer Holzkiste als ob sie schläft,unser Kater hat sich mit Küßchen auf ihren kalten Kopf verabschiedet.Heute wird im Garten gegraben.Sie fehlt uns.
12.01.2016: Kristina
Hallo zusammen..

Unser Hund Benji hatte im September 2015 absolut aphatisch und bei einer Untersuchung beim Tierarzt wurde festgestellt, dass er unter Anämie leidet. Die Blutuntersuchung ergab, dass die roten Blutkörperchen völlig im Keller waren. Wir vermuteten eine Vergiftung, da er auch Blut im Stuhl aufzeigte und somit innerlich blutetet. Er wurde mit Spritzen (Vitamin K) behandelt, die die roten Blutkörperchen wieder aufbauen, um dem "Gift" entgegen zu wirken, ausserdem bekam er zahlreichen Infusionen.. Die Behandlung schlug sofort an und nach ein paar Tagen war unser Benji wieder richtig fit und blieb es auch.. Bis vor 2 Tagen. Apathie, Schwäche, Husten und auch blutiger Auswurf und Atemnot. Die Diagnose wurde erst jetzt erkannt: Schon im September hatte er anscheinend einen Milztumor. Nun hatte er gestreut auf Lunge und Speiseröhre. Heute Mittag ist er für immer eingeschlafen. Gott sei Dank hatte er einen sehr kurzen Leidensweg! Ich hätte im Leben nicht mit einer solchen Diagnose gerechnet :(

Unser Benji wird uns für immer fehlen, er wäre im März erst 5 Jahre alt geworden :( und war so ein frecher Batzi :(
09.12.2015: Heidy2000
Mein geliebte Griffonmix Hündin hatte vor ca. 2 wochen einen unangenehmen Husten mit würgereiz. Da es nach ein paar Tagen nicht besser wurde, habe ich sie zun Tierarzt gebracht, der sofort ein Röntgenbild anfertigte. Prognose sehr schlecht, Wasser in der Lunge Herztöne kaum noch wahrnehmbar, auch eine grosse Geschwulst, auf die er aber nicht näher einging. Für mich unglaublich, zumal sie bis auf den Husten noch recht gut drauf war für ihre 15 Jahre. 8 Wochen zuvor erklärte mir der Arzt noch was für ein starkes Herz doch in ihrer Brust schlagen würde und es ihr immer noch recht gut ginge für ihr hohes Alter. Also bekam sie
Herzmedikamente und ein Entwässerungspräparat. Ich war erstmal etwas beruhigt, doch am nächsten Tag wurde sie immer schwächer die Atmung war kurz und angestrengt. ihr Bauch wurde innerhalb weniger Stunden immer dicker. Der Hund wurde zunehmend schwächer, und konnte sich nicht mehr mit eigener Kraft aufrichten. Sofort fuhren wir in die Notaufnahme der Tierklinik, doch da war es schon zu spät. Nach einer erneuten Röntgenaufnahme die zeigte, dass ein bisher nicht diagnostizierter Milztumor aufgebrochen war und das arme Tier innerlich verblutete. Um ihr den Weg über die Regenbogenbrücke etwas zu erleichtern wurde sie direkt eingeschläfert. Der Schock sitzt sehr tief, und das einzig tröstliche ist, dass es sehr schnell ging und sie keine starken Schmerzen hatte sondern langsam eingschlafen ist.
26.11.2015: Christina
Als Ergänzung zu meinem Beitrag vom 20.11.2015

Gestern, sechs Wochen nach der Diagnose / OP mussten wir unseren Schnauzer über die Regenbogenbrücke gehen lassen. Ein paar Stunden zuvor war er noch richtig gut drauf und ist ohne Ende gerannt. Nachts fing er dann an zu jilpern und kam mit den Hinterbeinen nicht mehr hoch. In der TK wurde dann sein Blut untersucht und ein Ultraschall gemacht. Die Blutwerte waren schlecht, der Bauch bereits mit Blut gefüllt. Die genaue Diagnose war damals „Hämangiosarkom“, ein Tumor der Blutgefäße, welcher bei meinem Hund in der Milz war. Die Milz konnte problemlos entfernt werden. Da die Diagnose allerdings „bösartig“ war, war die streuungsgefahr sehr groß. Wir hatten nur noch wenige Stunden, der Bauch füllte sich mehr und mehr mit Blut. Wir nahmen ihn mit nach Hause und verabschiedeten uns von ihm. Einige Stunden später haben wir ihn gehen lassen. Es ist schrecklich zu sehen was der scheiß Krebs in so kurzer Zeit aus einem solch lebenslustigen und lebensfrohen Hund macht. In ewiger Liebe zu meinem einzigartigen Charakterkund Ryni. LG Christina
22.11.2015: Kira
Hallo. Am 18.11.2015 wurde bei Kira die Milz entfernt. Sie ist 13 und ein Cockermix... Bis zum 15.11. ist uns nichts aufgefallen, außer dass sie etwas schlechter gefressen hat. Am 16.11. wirkte sie etwas apathisch. Am 17.11. dann die Diagnose Milztumor. Am 18.11./09h die OP, der TA sagte uns, dass er sie ggf. nicht wieder aufwachen läßt... Um 10h war sie schon wieder am Aufwachen.
Morgen bekommen wir die genaue Diagnose. Wir rechnen mit dem Schlimmsten. Es tut so wahnsinnig weh...

Das von der enpevet GmbH bereitgestellte Informationsangebot ist ausschließlich zu Informationszwecken bestimmt und ersetzt in keinem Falle eine persönliche Beratung, Untersuchung oder Diagnose durch einen Tierarzt. Die Informationen dienen also der Ergänzung des Dialogs zwischen Tierhalter und Tierarzt, sie können den Tierarztbesuch in keinem Falle ersetzen. enpevet® fordert alle Benutzer, deren Tiere Gesundheitsproblemen haben dazu auf, im Bedarfsfall immer einen Tierarzt aufzusuchen. Wenn Sie bezüglich der Gesundheit Ihres Tieres Fragen haben, raten wir Ihnen, sich an den Tierarzt Ihres Vertrauens zu wenden, anstatt Behandlungen eigenständig zu beginnen, zu verändern oder abzusetzen. Der Inhalt von enpevet® kann und darf nicht für die Erstellung eigenständiger Diagnosen oder für die Auswahl und Anwendung von Behandlungsmethoden verwendet werden.